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Relatório foi divulgado após quase quatro anos do acidente acontecer; três pessoas morreram
O Cenipa (Comando da Aeronáutica Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáutico) divulgou Relatório Final (A - 034/CENIPA/2013) referente ao acidente com a aeronave PT-OKZ, modelo Cessna 210N, ocorrido em 25 de Agosto de 2012, classificado como perda de controle em voo.
O acidente vitimou o pecuarista de Três Lagoas, Orestes Prata Tibery, sua esposa Ellen Perboni Martins além do piloto Teodoro Janjon . O documentou apontou que o piloto sofrera um evento cerebrovascular, que provocou perda de consciência.
A aeronave foi avistada, por testemunhas, perdendo altitude em grande ângulo de picada e com grande inclinação de asas, até a colisão contra o solo. O piloto e os dois passageiros faleceram no local. A aeronave ficou completamente destruída.
A aeronave decolou do Aeródromo de Três Lagoas, MS, com destino ao Aeródromo da Fazenda Vista Alegre, no Município de Água Clara, MS, aproximadamente às 06h35min, com um piloto e dois passageiros a bordo. O voo tinha a duração estimada de 50 minutos.
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Entre as vítimas fatais está o pecuarista de Três Lagoas, Orestes Prata Tibery
Testemunhas que se encontravam na sede da Fazenda Serena, distante 32 milhas do destino, informaram ter avistado a aeronave perdendo altura, a partir de uma altitude estimada de 500 metros, em curva acentuada, com a asa esquerda baixa, até a colisão contra o solo.
O piloto, Janjon, possuía a licença de Piloto Comercial – Avião (PCM) e estava com as habilitações técnicas de aeronave Multimotor Terrestre (MLTE) válidas. Teodoro Janjon estava qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o tipo de voo. No entanto, ele voava com o CMA ( Certificado Médico Aeronáutico) vencido.
O parecer da sua última inspeção de saúde foi de "incapacidade temporária para a atividade aérea", em razão de tratamento a que se submetia, com uso de anticoagulantes. A fibrilação atrial e o uso de anticoagulantes orais são fortes indicadores da possibilidade de um evento cerebral vascular isquêmico ou hemorrágico, ocorrido em voo.
A última inspeção de saúde, realizada em 14 Agosto de 2012, apontava a incapacidade para o voo. O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido. A última inspeção da aeronave, do tipo "50 horas", foi realizada em 21 de Junho de 2012 pela oficina SERMA Ltda., estando com 08 horas e 05 minutos voadas após a inspeção.
A última revisão da aeronave, do tipo "200 horas", foi realizada em 18 Abril de 2012 pela oficina SERMA Ltda., estando com 38 horas e 05 minutos voadas após a revisão. As cadernetas de motor e hélice estavam com os registros de manutenção atualizados. A caderneta de célula apresentava lançamentos até junho de 2012.
De acordo como relatório, as condições eram favoráveis ao voo visual. Havia predominância de ventos de nordeste, com intensidade média de 15 nós, no nível de voo 050, conforme apontado na carta prognóstica de ventos.
Dados técnicos apontam que a aeronave colidiu contra o solo com grande ângulo de picada, em curva de grande inclinação para a esquerda. Grande parte dos destroços estava concentrada (fuselagem, assentos, cone de cauda e painel, todos retorcidos), e partes da aeronave em dispersão linear (carenagens, partes da fuselagem e asas, revestimentos, motor e hélice). A proa magnética aproximada desse alinhamento era de 260 graus, sendo que havia uma distância superior a 50 metros entre o ponto de impacto inicial e a concentração principal dos destroços.
A equipe de Ação Inicial observou que o solo estava úmido, com odor característico de gasolina de aviação. Partes da asa esquerda estavam separadas da fuselagem, à direita da trajetória no solo, bem como partes da asa direita estavam situadas à esquerda do traçado no solo. Em razão desse deslocamento no solo concluiu-se que a colisão ocorreu no dorso (dada a energia rotacional em seu eixo transversal, pós-impacto).
Os ailerons e flapes estavam instalados ou apresentavam pequena separação das asas e a empenagem estava composta dos estabilizadores vertical e horizontal. Não houve desprendimento em voo das superfícies de comando. Uma pá de hélice foi achada a cerca de 80 metros da principal concentração de destroços.
A característica de impacto contra o solo provocou destruição total da aeronave e depressões no terreno, típicas de colisão em alta velocidade, com grande ângulo de incidência. O MCA 3-6/2011 - Manual de Investigação do SIPAER - prevê, em seu item os seguintes aspectos: "Alta velocidade, grande ângulo: dependendo do tipo de terreno, a aeronave cava um buraco no solo e a maior parte da fuselagem segue o nariz buraco adentro.
A terra que estava dentro do buraco tem que ir para algum lugar e geralmente forma uma cerca em volta da cratera. Como dificilmente o impacto é bem na vertical, a maior parte do terreno se acumula na direção do deslocamento, Embora a distribuição dos destroços possa ser aleatória, a situação do nariz pode dar uma ideia de proa".
Saúde do Piloto
Por meio do histórico médico do piloto, constatou-se que ele sofria de cardiopatia, sendo que tal patologia não era do conhecimento do seu patrão e da sua família. Apesar de a última inspeção de saúde do piloto incapacitá-lo para a atividade aérea, em razão de tratamento realizado à época, ele continuava voando. O parecer da Junta Especial de Saúde (JES), para fins de revalidação do CMA, em 14 Agosto de 2012, foi "Incapaz temporariamente por 60 dias".
O acidente ocorreu 11 dias após tal parecer, constando o seguinte quadro clínico: "Assintomático no momento. Refere ser hipertenso. Tem laudo médico que atesta ser portador de fibrilação atrial, em uso de anticoagulante oral. Lista de medicação em anexo. Exame físico normal, exceto por RCI. Favorável à cardiologia".
O piloto vinha de um histórico de inspeções de saúde de caráter restritivo, segundo levantado em seu prontuário junto ao CEMAL, compreendendo um período de 17 meses anteriores ao acidente, com todas as restrições levando à incapacidade ou aptidão temporária pra o voo, e sempre tendo como fator determinante patologias ligadas à área cardiológica.
O choque neurogênico por agente contundente foi a "causa mortis" anotada pelo Instituto Médico Legal de Três Lagoas, MS (IML), para o piloto e os dois passageiros, estando presente aspecto de "deformação e fragmentação de órgãos e tecidos". Segundo informações colhidas junto ao IML de Três Lagoas, o material encontrado no acidente, em termos da quantidade de fragmentos de tecidos com compostos do solo do local, foi insuficiente para análise toxicológica.
Durante a série de entrevistas conduzidas com familiares do piloto e do proprietário da aeronave, os mesmos disseram imaginar que o piloto gozasse de boa saúde, apesar da idade avançada de 72 anos. Era considerado um indivíduo minucioso, organizado, tido em seu círculo de relacionamentos como honesto, amigo e atencioso.
Com relação ao estado de saúde física, a família referiu não ter conhecimento dos remédios que o piloto fazia uso, como também dos problemas relatados em seu prontuário no Centro de Medicina Aeroespacial (CEMAL), por ocasião das revalidações do CMA. Informações organizacionais O relacionamento entre piloto e proprietário da aeronave era de amizade, a qual já durava cerca de cinco anos.
O piloto costumeiramente realizava voos entre as cidades e fazendas, destinados ao lazer e aos negócios do proprietário. Pelo fato de o proprietário estar com a maior parte de seus negócios em Três Lagoas, MS, de onde partiam quase todos os voos, o piloto havia aceitado o convite de residir num sítio de propriedade do patrão, naquela cidade, o que facilitava sobremaneira seu deslocamento.
A cada duas ou três semanas, em média, segundo familiares, o tripulante dirigia-se para Nova Odessa, SP, cidade onde residia. Foi apurado que não era do conhecimento do patrão o estado de saúde do piloto.